당뇨병과 면역억제제

※모든 자료는 대한당뇨병학회 및 "Transplantation 2011;91: 334-341"

New-onset diabetes mellitus in kidney transplant recipients discharged on steroid-free immunosuppression <서론> 과

"Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity:Targets and Therapy 2011:4"

New onset diabetes after transplantation (NODAT) : an overview <그림> 라는 주제의 논문에서 참고했습니다.※

당뇨병에 대한 자세한 내용은 대한당뇨병학회의 당뇨병교실을 참고해주세요.

( 대한당뇨병학회 사이트 주소입니다. http://www.diabetes.or.kr/general/class/index.php?idx=1 )

장기 이식 후 복용하는 면역억제제 부작용 중에 한가지가 당뇨병이 있기 때문에 매일 일정한 시간에 혈당을 측정하고 있습니다. ( 공복, 식전, 식후 2시간) 그래서 저 또한 당뇨병을 앓을 수 있는 입장이다 보니 당뇨병에 대해, 그리고 면역억제제와 당뇨병에 대해 알아보았습니다.

이전에 당뇨병을 앓지 않은 신장이식 환자의 25% 이상에서 이식 후에 새롭게 발병한 당뇨병(new-onset diabets after transplant ; NODAT)이 발생하며, 사이클로스포린, 타크로리무스와 같은 칼슈뉴린 억제제 (calcinerin inhibitors ; CNIs), 코티코스테로이드를 포함한 면역억제제는 NODAT의 발생을 높이는 요인으로 잘 알려져있습니다.

NODAT의 발병에서 스테로이드의 역할은 신장이식 초기에 잘 알려져 있습니다. 프레디솔론 (prednisolne)은 인슐린 저항성을 증가시켜서 정상 당 관용 (tolerance)를 유지하기 위해 인슐린이 증가됩니다. 

1. 당뇨병 (diabetes)

● 혈액 중의 포도당, 즉 혈당이 높아서 소변으로 포도당이 나오기 떄문에 붙여진 이름입니다. 탄수화물의 기본 구성성분인 포도당은 위장에서 소화효소에 의해 만들어지며, 혈액으로 흡수됩니다. 흡수된 포도당을 우리 몸이 이용하기 위해 필요한 것이 인슐린입니다.

● 인슐린은 췌장에 있는 랑게르한스섬에서 분비되어 식사 후 증가된 혈당을 낮춰주는 역할을 합니다. 이러한 인슐린이 부족하거나 성능이 떨어지게 되면 체내에 흡수된 포도당이 이용되지 못 하고 혈액에 쌓여서 결국 소변으로 넘쳐 나오게 됩니다.

2. 당뇨병의 원인

● 유전적 원인, 환경적 요인 (비만, 연령, 식생활, 운동부족, 스트레스, 성병 (여>남), 호르몬 분비, 감염증, 약물복용, 외과적 수술 등에 의해 발생할 수 있습니다.

3. 증상

● 당이 소변으로 빠져나갈 때 다량의 물과 함께 나가기 때문에 소변을 많이.자주 보러가게 됩니다. 이에 의해서 몸 안의 수분이 모자라 갈증이 심해지며 물을 많이 마시게 됩니다. 또한 영양소 (당)를 제대로 활용하지 못하기 때문에 공복감이 심해지고 더 먹으려고 합니다. 당뇨병의 대표적인 증상은 다음, 다식, 다뇨가 있습니다.

(https://blog.glycoleap.com/diabetes-symptoms-in-men/ )

4. 당뇨병의 분류

● 당뇨병은 크게 제 1형 당뇨병, 제 2형 당뇨병, 임신성 당뇨병과 기타 형태의 당뇨병으로 분리됩니다.

4.1 제 1형 당뇨병

- 우리날나라 당뇨병의 2% 미만을 차지하며, 주로 소아에서 발생하지만 성인에서도 나타날 수 있습니다. 제 1형 당뇨병의 경우 인슐린의 절대적인 결핍에 의해 케톤산증이 발생합니다. 고혈당의 조절 및 케톤산증에 의한 사망을 방지하기 위해 인슐린치료를 반드시 해야합니다.

4.2 제 2형 당뇨병

- 우리나라 당뇨병의 대부분을 차지하며, 비만형과 비비만형으로 구분됩니다. 섭취하는 칼로리는 많으나 운동량이 적고 스트레스를 받으면 인슐린의 성능이 떨어져 당뇨병이 발병학하게 되며, 조절하지 않을 경우 인슐린 분비가 감소하게 됩니다. 

- 40세 이상, 과체중 또는 비만, 가족력이 있는 경우가 발생확률이 높습니다.

4.3 임신성 당뇨병

- 임신성성 당뇨는 이름 그대로 임신 중 처음 발견되었거나 임신의 시작과 동시에 생긴 당조절 이상을 말하며, 임산부의 2~3%에서 발병하지만 출산 후 대부분 정상화됩니다. 

- 임신 중 혈당이 정상 범위를 벗어나게 되면 태아 사망률, 선청성 기형의 확률이 증가하므로 주의하여 관리해야 합니다.

- 가족력이 있거나, 거대아/기형아.사산아를 출산한 분만력이 있는 경우, 산모가 비만인 경우, 고혈압이 있거나 요당이 나오는 경우는 임신 24~28주에 임신성 당뇨병 검사를 받아야 합니다.

5. 당뇨병의 관리

● 당뇨병의 관리에서 가장 중요한 것은 혈당을 조절하는 것입니다. 

구분	정상수치	조절목표
공복혈당	70~100mg/dL	80~130 mg/dL
식후 2시간 혈당당	90~140 mg/dL	< 180 mg/dL
당화혈색소	5.7 % 미만	6.5 % 미만

● 약물요법 : 경구용 혈당강하제 / 인슐린 치료 / 인슐린 펌프

- 경구용 혈당강하제 종류 : 설폰요소제, 바익이구아나읻이드계, 알파글루코시데이즈억제제, 티아졸리딘디온계, 메글리티나이드계, DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제가 있습니다.

- 인슐린의 종류 : 초속효성 인슐린, 속효성 인슐린, 지속형 인슐린 (NPH), 지속형 인슐린 (디터머), 지속형 인슐린 (글라진)

- 인슐린 펌프 : 혈당을 사람이 따로 측정하고 측정되된 혈당수치에 따라 미리 계산된 방법으로 인슐린이 저절로 체내에 계속 투여되도록 하는 기계

6. 합병증

● 급성합병증과 만성합병증으로 나뉩니다.

● 급성합병증에는 고혈당성 혼수, 케톤산혈증과 저혈당이 있습니다. 

● 만성합병증에는 심혈관계질환 동맥경화증, 고혈압, 뇌혈관 경색증, 구강질환, 괴저, 당뇨병성 가려움증, 습진, 피부질환 농파증, 당뇨병성 망막증, 안질환 당뇨병성 망막증과 신장질환 당뇨병성 신증이 있습니다.

- 신장질환 당뇨병성 신증

     ⊙ 증상 : 당뇨병 발병 후 15년 정도가 되면 콩팥에 손상이 생겨 소변으로 단백질이 빠져나가게 됩니다. 단백뇨가 심해지면 부정이 발생하고 더 진행되면 콩팥에서 노폐물이 배설되지 않는 만성 신부전이 됩니다.

     ⊙ 예방 및 치료 : 감기에 걸리거나 임신 중 과로를 하면 신장병에 걸릴 위험이 있으며, 자극성이 있는 음식을 즐기거나 과음, 과식, 단백질을 과잉 섭취하는 사람은 주의해야 합니다.

7. 인슐린 (insulin)과 글루카곤 (glucagon)의 당조절 대사

● 혈당이 높으면 췌장의 베타 세포 (Beta cell)에서 만들어진 인슐린은 간이나 조직 세포로 이동하여 글루코즈 (glucose; 단당류)를 글리코겐 (glycogen; 다당류)으로 만들어서 혈당을 낮춥니다. 

● 낮아진 혈당은 췌장에 있는 알파 세포 (Alpha cell)를 자극하여 글루카곤 (glucagon)을 생산/분비하여 글루카곤이 간으로 이동/ 글리코겐을 글루코즈로 바꿈으로써 낮아진 혈당을 올려주게 됩니다. 

(http://weightlossfrogs.blogspot.kr/2010/11/glucose-glucagon-and-insulin.html)

8. 당뇨병 관리

● 약 복용시간, 인슐린 주사 맞는 시간, 식사시간 및 식사량을 일정하게 지키는 규칙적인 생활을 항상해야 합니다.

● 표준체중으로 조절하기 위해 식사요법과 운동을 병행하여 철저히 해야 합니다.

● 규칙적으로 병원에 방문하여 검사하여 합병증 등을 예방합니다.

● 인슐린과 상호작용하는 약물이 있을 수 있기 때문에, 의사의 처방을 받지 않은 약물은 함부로 복용하지 않습니다.

● 술에 있는 알코올은 당뇨인에게 흔히 동반되는 고지방혈증 (특히 고중성지방혈증), 간질환 및 췌장질환을 악화시킬 수 있습니다.

9. (신장) 장기 이식 후 새로 발병한 당뇨병 "New onset diabetes after transplantation (NODAT) : an overview"

(이 논문은 당뇨병이 없는 사람이 장기 이식을 한 후 새롭게 발병한 당뇨병에 대해 조사했습니다.)

9-1 면역억제제에 의해 유도된 NODAT (새롭게 발병한 당뇨병)

● corticosteroids 코르티코스테로이드 계열

- 인슐린의 성능 감소 / 췌장에서 인슐린 생산 및 분비 억제 / 간에서 당신생 증가

- 농도 의전적이며, 스테로이드를 복용하지 않았을 때 NODAT의 발병이 낮아졌습니다.

● Cyclosporin 사이클로스포린 계열

- 인슐린 분비 및 합성 감소 / 베타셒세포 밀도 감소

- 농도 의존적 / 높은 스테로이드 양과 함께 복용시 당뇨 발생 증가

● Tacrolimus 타크로리무스

- 인슐린 합성 및 분비 감소

- 농도 의존적 / 높은 스테로이드 양과 함께 복용시 당뇨 발생 증가

● Sirolimus 시롤리무스

- 말초의 인슐린 저항성 증가 / 췌장의 베타 세포 반응 악화

- 사이클로스포린과 타크로리무스와 같은 칼시뉴린 (calcineurin) 억제제와 같이 사용했을 때 당뇨 발생 증가

9-2. NODAT에 대한 비인슐린성 치료

- metformin, butoformin, phenformin과 같은 인슐린 합성제

- sulfonylureas (Glipizide, Glyburide, Glimepirde)와 Meglitinides (Repalinide, Nateglinide)와 같은 인슐린 분비 촉진제

- Thiazolidinedione derivatives (TZD)

- Glucagon-like peptide-1 analogs

- Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors